浙江临床医学２０１１年１２月第１３卷第ｌ２期 ・１４３１・ 用效果进行对比，发现人性化护理模式在改善患者的各种 不良情绪中均有积极的作用，体现在ＨＡＭＡ评分、ＨＡＭＤ 评分、ＳＣＬ一９０评分的改善方面，而这也直接导致患者的治 疗依从性和满意度的改善，肯定了人性化护理模式在这类 患者中的效果。这与该模式能从人性化的角度给予患者充 分的人格尊重有关，患者感受到被重视，对治疗也树立了自 信心，故对于治疗的抵触和疑虑心理得到缓解 。 参考文献 １陈俐，杨敏，王丽英，等．手术应激反应应对的研究进展．解放军护 理杂志，２００３，２０（２Ｏ）：４０～４２． ２亢玉红．腹部手术患者围手术期的心理护理．检验医学与临床， ２００８．５（８）：４８７． ３魏兰双．人性化护理在手术室的应用．现代中西医结合杂志， ２００７，１６（３６）：５５０４～５５０５． 本观察资料结果表明，人性化护理模式在改善手术患 者不良情绪状态有积极作用，改善了患者的不良情绪，提高 了治疗依从性，同时也提高了患者对医疗护理工作的满 意度。 ４高红梅，张正义．人性化护理在手术室护理中的应用及效果评价． 中国现代医生，２０１０，４８（１１）：６３． 胆总管Ｔ管拔除后胆瘘并发症的护理 刘兰君何瑜 宗慧霞 周 燕 张颖 胆总管Ｔ管引流是胆道手术的常规处理，胆瘘是Ｔ管 者及家属耐心细致地解释术后出现胆瘘的原因，消除其思 拔管后比较少见的并发症，发生率不到＜１％…，但它是一 种严重的并发症，护理不当可引起严重的后果，甚至危及患 想顾虑，使其主动配合。要关心患者，耐心听其主诉，详细 解答有关疾病的知识，消除焦虑恐惧心理，帮助和鼓励患者 树立战胜疾病的信心。同时做好家属的思想安慰工作，协 助患者积极配合治疗。 者生命。本文归纳Ｔ管拔管后胆瘘并发症的一些干预和护 理措施。 １ 留置Ｔ管时的护理 对于留置Ｔ管的患者观察并记录其生命体征、胆汁引 流量及性状，加强营养支持，配合医生改善患者全身状 况 。固定好Ｔ管，并向患者及家属交代清楚，防止误拔。 ３．２严密观察病情变化（１）Ｔ管拔出后，正常情况都应 有少量胆汁流出，但是正常情况下患者无不适症状，很短时 间窦道就能闭合，不需作特殊处理。如果拔除Ｔ管后数分 钟至数小时出现右上腹疼痛，肩背部放射痛，甚至有右上腹 压痛，反跳痛、腹肌紧张，即可诊断为胆汁漏 Ｊ，慎防胆瘘发 生。（２）严密观察患者生命体征，尤其是对腹部的观察，包 括有无腹痛、腹胀的部位、程度及腹部的体征变化。（３）注 意观察腹腔引流管引流液的质和量，如有胆汁自腹腔引流 管中引出，说明有胆瘘发生；如果Ｔ管引流量突然减少或消 失，说明已漏入腹腔，应及时做进一步的观察和检查。（４） ２拔管的护理 拔管前夹闭Ｔ管，密切观察患者有无腹痛、发热、黄疸 等症状。一旦出现上述症状应立即开放Ｔ管引流。若患者 无不适症状，造影无异常，即可拔管。拔管后应警惕患者有 无出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，有无腹膜刺激症状。 注意Ｔ管周围有无胆汁渗出，胆瘘发生的早期，胆汁常积聚 于Ｔ管周围，胆汁会沿Ｔ管的外壁渗出，致使覆盖于Ｔ管周 围纱布呈黄色 。 ３．３饮食护理患者发生拔管后胆瘘，应及时遵医嘱指导 ３拔管后的护理 ３．１加强心理护理患者一旦形成胆瘘，由于病程长（有 的需要多次手术），精神、经济负担都比较重，拔管后又导 致出现腹痛、恶心、呕吐等症状 ，患者会有不同程度的心 理问题出现，如焦虑、恐惧、对治疗缺乏信心，有的患者发生 胆瘘后不理解，甚至出现过激行为。此时护士应及时向患 患者禁食，持续予营养支持治疗，注意合理安排输液顺序及 输液速度；及时送检血常规及电解质，预防并纠正水电解 质、酸碱失衡。病情好转后应注意观察胃肠功能恢复情况， 如肠蠕动时间和次数，以及肛门排气、排便情况。如患者的 胆漏、胆汁性腹膜炎表现非常局限但存在胃肠功能障碍时， 作者单位：２０００９２上海交通大学医学院附属新华医院 可嘱患者做提臀运动，以促进胃肠功能的恢复。腹痛缓解 后可视情况逐步给予低脂，富含碳水化合物饮食，指导患者 ・ｌ４３２・ 浙江临床医学２０１１年１２月第１３卷第１２期 食用米汤、藕粉、馒头等，并逐渐向普食过度。进食后出现 消化不良症状时，可遵医嘱口服多酶片以帮助消化。根据 肌收缩，影响胆汁进入肠道，增加胆汁漏人腹腔，使腹膜炎 加重。 病情早期下床活动，以促进疾病的恢复。 ３．４腹腔引流的护理（１）重新置管的护理：胆瘘发生后 置管引流最为关键，无论窦道形成的程度如何，均应沿原 窦道重新置放新管引流胆汁 Ｊ。拔除Ｔ管后在短时间内 （一般１２—２４ｈ内），如出现右上腹疼痛，并渐加重，立即 嘱患者平卧，即刻从原引流口置入导尿管（时间一长不易 ３．７基础护理与生活护理患者因病程长、禁食禁饮、胆 汁溢出，全身营养状况差，容易发生感染和压疮。因此要加 强基础护理，防止口腔感染、坠积性肺炎和压疮的发生，对 禁食或胃肠减压者，口腔护理２～３次／ｄ；协助翻身扣背，指 导有效咳嗽，必要时进行雾化吸人，防止肺部感染；加强皮 肤护理，定时翻身按摩 。注意保护引流管引流处的腹壁 皮肤，如胆汁流出应及时用棉签蘸生理盐水清洗干净，用干 插入），插入后，如有胆汁即可确认到位 Ｊ。注意保持引 流管通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压、脱落，固定高度应 在低于引流部位平面 Ｊ。严格无菌操作，每日更换引流 袋，防止逆行感染。合理选择抗生素给予抗感染治疗。 （２）负压引流的护理：改用负压吸引器装置，目的是保证 有效引流，减少胆汁对腹膜的刺激，减轻疼痛。在负压引 流期间，密切观察并记录引流液的性状及单位时间内量的 变化，根据引流量及腹部体征，适当调节负压，确保引流有 效。持续低负压引流既能克服体腔深处积液的压力，又可 避免负压过高吸附周围组织造成引流管堵塞，从而获得最 佳引流效果。当腹部体征明显好转，经Ｂ超检查无腹腔积 液，一般在１周左右引流管周围瘘道形成，可改为普通 引流 。 ３．５营养支持发生胆汁漏后，即禁食禁饮并行胃肠减 压，以减少胆汁的分泌；应用生长抑素，抑制胆汁分泌。在 禁食期间，为了保证机体修复创伤所需的营养，在肠蠕动恢 复前，进行充分的支持治疗，初期可给予静脉营养，按医嘱 输人血浆、氨基酸等，以维持其水、电解质及酸碱平衡，对于 年龄偏大、体质弱者，可通过静脉途径给予高营养，按生理 需求合理调配脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养成分，保证全 营养及热卡供给。营养液应选择大静脉均衡缓慢输入，若 需要长期输入，应进行深静脉置管，置管期间每日更换穿刺 部位敷料，并注意有无静脉炎的发生。对于并存糖尿病的 患者，可以适当应用胰岛素。肠蠕动恢复后即可拔除胃管， 开始饮用少量温水，若饮水后未出现腹痛、腹胀，可指导患 者进食低脂高蛋白流食。同时要注意观察有无腹痛、腹胀， 出现异常应立即禁食，并及时处理 。根据患者消化功能 恢复情况，逐步过渡到半流食、普食，以保证患者安全度过 危险期 。胆汁漏主要的治疗用药是控制感染及支持治 疗。观察水、电解质平衡是指导用药的关键，每日监测电解 质及出入量，及时报告医生，并根据水、电解质监测情况合 理补充营养液。 ３．６疼痛的护理 胆汁漏发生后常发生腹痛，有时较剧 烈，此时可协助患者取右侧半卧位，尽量使胆汁局限于右下 腹而避免腹膜炎扩散和疼痛加剧，同时遵医嘱应用解痉药， 如阿托品等解除胆道和肠道痉挛，以减轻疼痛，应用生长抑 素或雷尼替丁，以抑制胆汁分泌，从而减少胆汁漏入腹腔， 避免腹膜炎加重。禁用吗啡类止痛药¨ ，以免使０ｄｄｉ括约 棉球擦干后涂氧化锌软膏，以保护皮肤。 ３．８出院护理若患者带Ｔ管出院，一般放置需１～３个 月。出院前详细向患者介绍妥善固定和保护引流管的方 法，定时更换引流口周围敷料，防止脱管、感染，并告知患者 一旦发生脱管，应及时处理；拔管后还需密切观察腹部体征 变化。出院后忌暴饮暴食，少量多餐，尽量食用高蛋白、富 含维生素、低脂的食物。如出现腹胀、腹痛、黄疸、发热等不 适症状，应立即到医院就诊。定期复查Ｂ超检查，了解胆管 有无狭窄等并发症并定期随诊 。 参考文献 １孙余省．金凯胆．总管术后拔Ｔ管致胆漏ｌ８例临床分析．肝胆胰 外科杂志，２００４，１６（１）：６９． ２罗盛淑．拔Ｔ管后发生胆漏的诊断治疗及护理．现代医药卫生， ２００７，２３（１１）：１６１４． ３喻茜．Ｔ管拔除术后合并胆漏ｌ２例病人的观察及护理．全科护 理，２０１１，９（３）：７１１． ４尹秀芬．拔除Ｔ管后胆漏的观察及护理．现代中西医结合杂志， ２０１ｌ，２Ｏ（１Ｏ）：１２８１． ５马秋霞．拔除Ｔ管后胆瘘的护理．医学信息，２０１０，２３（５）：ｌ３５７． ６魏俊，腹腔镜胆总管探查术Ｔ管拔除后发生胆瘘的原因分析及护 理．西北国防医杂，２００８，２９（５）：３９５． ７赵天祥．拔除Ｔ管致胆汁漏病例分析．泰州职业技术学院学报， ２００３，３（３）：７２～７３． ８贵艳玲．Ｔ形管拔除致胆汁漏的护理．中国实用医药，２００８，３ （２０）：１４６． ９张玉．腹腔镜胆囊切除和胆总管探查取石及Ｔ管引流术后胆漏的 护理．河北医药，２０１０，３２（１０）：ｌ３３８． １０刘小红，申晓芬 拔除Ｔ形管后胆漏的护理．西部医药，２００７，１９ （４）：７１０． １１张向兰，李洪苓．肝移植术Ｔ管拔除后发生胆漏的原因分析及护 理．中华护理杂志，２００７，４２（４）：３０６． １２张凯，潘一明，周建新．拔除Ｔ管致胆汁性腹膜炎的非手术治疗． 肝胆外科杂志，２００２，１０（２）：１１０． １３高梦颖．胆总管术后拔出Ｔ管致胆漏的护理．当代医学．２００９．１５ （１２）：１２６． １４王建芳．１例胆囊切除、Ｔ管拔除后并发胆漏患者的护理．现代中 西医结合杂志，２０１０，１９（１０）：１２８２．