致： （招标单位）， 代理机构：
我单位 （投标人名称） 经认真核查，近五年没有发生诉讼和仲裁纠纷。如有不实，我单位自愿承担因此而造成的法律责任。
特此声明。
投标人： （盖章）
法定代表人或委托代理人： （签字或盖章） 日 期：2013年8月2日
近年发生的诉讼和仲裁情况
类别 发生时间 情况简介 证明材料索引 诉 讼 情 况 无 仲 裁 情 况 无 五、近年发生的诉讼和仲裁情况说明
本单位近年无诉讼和仲裁的情况发生。 特此声明 投标人： 2013年8月2日 四、投标人近年的诉讼和仲裁情况
******招标单位：
（投标人名称） 在此声明，经本投标人认真核查，本投标人近3年没
有发生诉讼及仲裁纠纷。
由于上述信息存在不真实和弄虚作假情形，我方愿放弃中标并承担因此所引起的一切法律后果。
特此承诺
投标人： （盖单位章） 法定代表人或其委托代理人： （签字或盖章）
2013 年 8 月 2 日
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