墩身模板安全检查签证

墩身帽砼浇筑前模板安全检查签证表

单位： 桥梁名称及墩号：

检查项目 检查内容 支架安装是否按设计图纸要求进行搭设 支架安装是否满足安全事项中的要求 支架搭设完成后是否进行了验收。（扣件是否拧紧，剪刀撑是否按要求布置等） 模板的焊接质量及承载力、刚度和稳定性是否满足设计要求 模板的结构尺寸是否准确和相互位置是否正确 模板的连接螺栓是否按要求全部上齐并拧紧 模板的背带和拉杆是否按设计要求的间距和材料进行布置，拉杆螺帽是否拧紧受力均与 模板禁止支撑或固定在脚手架上。模板施工的操作平台是否按要求设置护栏、脚手板。 梯子的安装及固定是否符合要求 模板两端是否设置揽风并拉紧牢固。 振捣器的电机是否接地，电线路是否检查情况 整改情况 检查责任人签字 脚 手 架 结 构 墩 帽 模 板 安 装 身 安 全 防 护 及 其 他 完好无破损，所接的开关是否有漏电保护 夜间施工的照明是否满足要求，所接的电线是否按规定使用橡胶绝缘线，与灯罩连接支撑杆是否使用绝缘材料。 施工人员是否按要求系好安全带，穿防滑鞋、戴好安全帽等 如果墩身与墩帽一次整体浇筑，墩帽钢筋是否用挂钩固定牢固，挂钩的位置和数量是否满足要求 墩顶的施工平台是否按要求设置好护栏（或安全网）满铺脚手板 施工现场是否安排专职管理人员在场（职工） 记录人： 检查时间： 年 月 日 ，记录时间 年 月 日 参 加 部门 检 查 人 签名 员

注：每墩身浇筑前必须进行检查签证。

中铁大桥局五公司赣龙铁路项目部

墩身帽砼模板拆除前安全检查签证表

单位： 桥梁名称及墩号： 检查项目 脚 手 架 拆 除 检查内容 是否进行了班前安全技术交底，是否讲清拆除过程安全要点 拆除脚手架，应设置警戒区，并有专人负责警戒，并按规定的程序进行。 脚手架上的材料、杂物等清理干净 砼强度是否达到设计要求，是否有试验室出具的试验报告 模板拆除是否经技术负责人批准 是否进行了班前安全技术交底，是否讲清拆除过程安全要点 模板拆除时，应设置警戒区，并有专人负责警戒，并按规定的拆模程序进行。 工作前应事先检查所使用的工具是否牢固、齐全，施工人员身体状况是否良好。 施工人员是否按要求系好安全带，穿防滑鞋、戴好安全帽等 起重设备的状态必须良好满足吊装要求，钢丝绳、吊具检查情况 整改情况 检查责任人签字 墩 身 帽 模 板 拆 除 必须满足安全使用要求，吊机支腿支垫牢固地基承载力满足安全要求 现场是否安排了专职信号员指挥 夜间施工的照明是否满足要求，所接的电线是否按规定使用橡胶绝缘线，与灯罩连接支撑杆是否使用绝缘材料。 记录人： 检查时间： 年 月 日 ，记录时间 年 月 日 参 加 检 查 人 员

部门 签名 注：每墩身模板拆除前必须进行检查签证。